16/08/2022
Boala arterială periferică (BAP), în special cea care afectează membrele inferioare (BAP-ME), este o manifestare a aterosclerozei generalizate, punând pacienții la un risc semnificativ de evenimente adverse cardiovasculare majore (MACE) și evenimente adverse majore la nivelul membrelor (MALE). În ciuda progreselor în terapiile medicale, mulți pacienți cu BAP-ME simptomatică rămân subtratați, confruntându-se cu un risc persistent de complicații grave, inclusiv amputații. În acest context, studiul clinic randomizat, dublu-orb, Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) a reprezentat un punct de cotitură, explorând noi strategii de anticoagulare pentru a îmbunătăți prognosticul acestor pacienți vulnerabili.
Studiul COMPASS a fost conceput pentru a evalua eficacitatea și siguranța strategiilor de anticoagulare cu rivaroxaban la pacienții cu ateroscleroză stabilă, incluzând atât pe cei cu boală coronariană (BC), cât și pe cei cu BAP. Acronimul COMPASS, în sine, subliniază obiectivul său ambițios de a ghida deciziile clinice în prevenirea evenimentelor cardiovasculare. A fost un studiu multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo, care a înrolat un număr impresionant de 27.395 de pacienți. Acești pacienți au fost randomizați în trei grupuri de tratament: (1) rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi plus aspirină 100 mg o dată pe zi; (2) rivaroxaban 5 mg de două ori pe zi; și (3) aspirină 100 mg o dată pe zi. Scopul principal a fost prevenirea MACE, definite ca deces cardiovascular, infarct miocardic sau accident vascular cerebral.
- Designul și Populația Studiului COMPASS
- Rezultate Cheie: Beneficii Cardiovasculare și ale Membrelor
- Impactul Asupra Pacienților cu Boală Arterială Periferică Simptomatică (BAP-ME)
- Riscurile Sângerărilor Majore: O Analiză Detaliată
- Beneficiul Clinic Net și Echilibrul Risc-Beneficiu
- Comparație cu Alte Studii și Terapii
- Limitări ale Studiului COMPASS
- Concluzii și Recomandări Clinice
Designul și Populația Studiului COMPASS
Studiul COMPASS a fost un efort amplu, cu o populație eterogenă de pacienți. Criteriile de includere au vizat pacienți cu ateroscleroză în cel puțin două paturi vasculare sau cu două sau mai mulți factori de risc suplimentari, cum ar fi fumatul, diabetul, insuficiența renală, insuficiența cardiacă sau un accident vascular cerebral ischemic non-lacunar anterior. Criteriile de excludere au fost riguroase, eliminând pacienții cu risc crescut de sângerare, accident vascular cerebral recent (în decurs de o lună) sau orice istoric de accident vascular cerebral hemoragic/lacunar, insuficiență cardiacă severă (FEVS sub 30% sau NYHA III/IV), insuficiență renală avansată (RFG <15 mL/min) sau necesitatea altor terapii antitrombotice. Durata medie de urmărire a fost de 23 de luni, studiul fiind oprit prematur datorită atingerii pragului de eficacitate interimar pentru brațul de tratament combinat.
Dintre cei 27.395 de pacienți înrolați în COMPASS, un număr semnificativ de 7.470 de pacienți au avut BAP cronică stabilă. Dintre aceștia, 4.129 de pacienți au prezentat BAP-ME simptomatică, o subpopulație cu risc deosebit de ridicat de evenimente cardiovasculare și ale membrelor, care, în mod tipic, este subtratat cu terapii medicale. Cei cu BAP-ME simptomatică includeau pacienți cu istoric de revascularizare (bypass aorto-femural, bypass la nivelul membrelor sau angioplastie transluminală percutanată iliacă sau infrainghinală), amputație de membru sau picior din cauza bolii arteriale vasculare, sau claudicație intermitentă cu un indice gleznă-braț sub 0,90 sau stenoză arterială periferică (≥50%) documentată prin angiografie sau ultrasonografie duplex.
Rezultate Cheie: Beneficii Cardiovasculare și ale Membrelor
Studiul COMPASS a demonstrat că combinația de rivaroxaban în doză mică (2,5 mg de două ori pe zi) cu aspirină a redus semnificativ riscul de MACE cu 24% și mortalitatea totală cu 18% comparativ cu aspirina administrată singură, în populația generală a studiului. Mai mult, o analiză recentă a studiului COMPASS a evidențiat că pacienții cu comorbidități cu risc ridicat – inclusiv boala polivasculară, insuficiența cardiacă, insuficiența renală și diabetul – au beneficiat de o reducere absolută mai mare a riscului de MACE și MALE atunci când au fost tratați cu rivaroxaban și aspirină împreună, comparativ cu aspirina singură, decât pacienții cu risc mai scăzut.
În cadrul subgrupului de 7.470 de pacienți cu BAP, s-a observat o reducere de 28% a MACE și o reducere impresionantă de 46% a MALE la pacienții tratați cu combinația de rivaroxaban și aspirină, comparativ cu aspirina singură. Aceasta subliniază eficacitatea remarcabilă a terapiei combinate în gestionarea riscurilor specifice asociate cu BAP.
Impactul Asupra Pacienților cu Boală Arterială Periferică Simptomatică (BAP-ME)
Investigația s-a concentrat pe cei 4.129 de pacienți cu BAP-ME simptomatică, identificând subgrupurile cu cel mai mare risc și examinând eficacitatea și siguranța combinației de rivaroxaban și aspirină. La 30 de luni, riscul incidentei MACE sau MALE, inclusiv amputația majoră, a fost cel mai ridicat la pacienții cu amputație anterioară (22,6%), urmați de pacienții cu simptome Fontaine III sau IV (17,6%) și cei cu revascularizare anterioară a membrelor inferioare (11,8%). Pacienții cu simptome mai ușoare (Fontaine IIa sau IIb și fără istoric de revascularizare) au avut o incidență mai mică (8,8%).
Riscul evenimentelor ischemice a fost, de asemenea, mai mare la pacienții cu comorbidități cu risc ridicat. Incidența la 30 de luni a MACE sau MALE, incluzând amputația majoră, a fost de 12,8% la pacienții cu boală polivasculară, 13,4% la cei cu diabet, 13,5% la cei cu insuficiență cardiacă și 14,1% la cei cu insuficiență renală. Aproximativ jumătate (49,4%) dintre pacienții cu BAP-ME simptomatică au avut o prezentare a membrelor cu risc ridicat, 84,3% au avut comorbidități cu risc ridicat, iar 40,3% au avut ambele. Doar 6,6% nu au avut niciunul dintre acești factori de risc.
Pentru pacienții cu BAP-ME simptomatică, terapia combinată cu rivaroxaban în doză mică și aspirină a dus la o reducere cu 26% a riscului de MACE (HR 0,74) și o scădere cu 45% a riscului de MALE, inclusiv amputația majoră (HR 0,55), comparativ cu aspirina singură. Reducerea compozitului de MACE sau MALE, inclusiv amputația majoră, a fost de 29% (HR 0,71). Reducerea absolută a riscului la 30 de luni a fost de 2,7% pentru MACE, 2,1% pentru MALE (inclusiv amputația majoră) și 4,0% pentru compozitul MACE sau MALE, ceea ce înseamnă că au fost prevenite 27, 21 și, respectiv, 40 de evenimente la 1000 de pacienți tratați.
Un aspect crucial al oricărei terapii antitrombotice este riscul de sângerare. În studiul COMPASS, sângerarea majoră a fost definită printr-o modificare a criteriilor Societății Internaționale de Tromboză și Hemostază (ISTH). Această definiție a inclus sângerări fatale, sângerări simptomatice într-un organ critic, sângerări la locul intervenției chirurgicale care necesită reoperație, și, esențial, orice sângerare care a dus la spitalizare (cu sau fără ședere peste noapte). Spre deosebire de criteriile ISTH standard, această definiție modificată nu a luat în considerare scăderea nivelului de hemoglobină sau necesitatea transfuziei de sânge, dar a inclus orice spitalizare legată de sângerare, ceea ce a dus la un număr mai mare de evenimente clasificate ca majore comparativ cu alte studii. Terapia combinată cu rivaroxaban și aspirină a fost asociată cu un risc crescut de sângerare majoră. În populația generală a studiului COMPASS, riscul de sângerare majoră a crescut cu 70% (HR 1,70) în grupul rivaroxaban plus aspirină comparativ cu aspirina singură. Pentru pacienții cu BAP-ME simptomatică, riscul de sângerare majoră a fost, de asemenea, crescut cu combinația (HR 1,69). Cu toate acestea, este important de notat că, deși sângerările majore au crescut, nu a existat o creștere semnificativă statistic a sângerărilor fatale sau a sângerărilor în organe critice (HR 1,56), ceea ce este un punct cheie în evaluarea beneficiului clinic net. Pentru a evalua echilibrul dintre beneficiile ischemice și riscurile de sângerare, studiul COMPASS a introdus conceptul de beneficiu clinic net, care a combinat MACE sau MALE (inclusiv amputația majoră) cu sângerările fatale sau sângerările în organe critice. Rezultatele au arătat că beneficiul clinic net a rămas în favoarea combinației de rivaroxaban și aspirină, cu o reducere cu 20% (HR 0,78) a evenimentelor adverse, echivalentul a 31 de evenimente prevenite la 1000 de pacienți tratați pe parcursul a 30 de luni. Magnitudinea beneficiului clinic net a fost similară la pacienții cu prezentare a membrelor cu risc ridicat (reducere absolută a riscului estimată de 3,5%) și la cei cu comorbidități cu risc ridicat (reducere absolută a riscului estimată de 3,3%). Chiar și la pacienții fără niciunul dintre acești factori de risc, a existat un beneficiu net, deși mai puțin pronunțat. Aceste constatări subliniază că, în ciuda creșterii sângerărilor majore, beneficiile de prevenire a evenimentelor ischemice grave depășesc riscurile, în special la pacienții cu risc ridicat. Studiul COMPASS nu este singurul care a investigat rolul rivaroxabanului în bolile cardiovasculare. Studiul VOYAGER PAD (NCT02504216) a evaluat, de asemenea, eficacitatea combinației rivaroxaban și aspirină la scurt timp după revascularizarea infrainghinală la pacienții cu BAP-ME simptomatică. VOYAGER PAD a confirmat observațiile COMPASS, demonstrând o reducere semnificativă de 15% a compozitului de infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, deces cardiovascular, ischemie acută de membru sau amputație vasculară majoră. Deși a existat o creștere semnificativă a sângerărilor majore conform clasificărilor ISTH (similar COMPASS), nu a existat un exces de sângerări severe, inclusiv hemoragii fatale sau intracraniene. Aceste două studii, COMPASS și VOYAGER PAD, consolidează dovezile privind beneficiile adăugării rivaroxabanului în doză mică la aspirină pentru pacienții cu BAP-ME. Spre deosebire de alte terapii antitrombotice, cum ar fi clopidogrelul sau ticagrelorul, care au limitări sau nu au demonstrat un beneficiu consistent în populații largi de pacienți cu ateroscleroză stabilă, combinația rivaroxaban-aspirină se profilează ca o opțiune terapeutică robustă. De exemplu, în timp ce clopidogrelul este preferat în anumite cazuri de BAP, aspirina rămâne tratamentul standard pentru prevenția secundară în BC stabilă. Studiul COMPASS a oferit o perspectivă unică asupra beneficiilor aditive ale unei abordări anticoagulante. Un alt aspect important de menționat este că, în urma studiului COMPASS, doza de 2,5 mg rivaroxaban de două ori pe zi în combinație cu aspirina a primit avize favorabile de la multiple agenții internaționale de reglementare a medicamentelor, fiind încorporată în ghidurile clinice contemporane. Acest lucru reflectă impactul transformator al studiului asupra practicii medicale. Deși studiul COMPASS a fost un studiu de referință, este important să se recunoască anumite limitări. Un potențial neajuns este gradul ridicat de control al factorilor de risc în rândul participanților. Aproximativ 80% dintre pacienți primeau terapie cu statine, iar 70% primeau inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA). Acest nivel de terapie preventivă secundară este substanțial mai ridicat decât cel observat în practica clinică de rutină, unde aderența la agenți de protecție vasculară este adesea mai scăzută. Prin urmare, este posibil ca studiul să fi subestimat reducerea riscului ischemic care ar putea fi obținută cu combinația rivaroxaban-aspirină în practica clinică reală, unde controlul suboptimal al factorilor de risc este asociat cu o incidență mai mare a evenimentelor ischemice și un beneficiu absolut mai mare al terapiei combinate. O altă limitare este durata de urmărire a pacienților, care ar putea subestima reducerea absolută a riscului pe termen lung conferită de rivaroxaban și aspirină în combinație, deoarece s-a demonstrat că beneficiul clinic net crește în timp. De asemenea, studiile care sunt oprite prematur pentru eficacitate pot supraestima efectul tratamentului. Cu toate acestea, înainte de oprire, comitetul independent de monitorizare a datelor și siguranței a observat o creștere progresivă a beneficiului combinației pe o perioadă mai mare de un an, iar datele finale au inclus evenimente suplimentare, consolidând validitatea rezultatelor.
Riscurile Sângerărilor Majore: O Analiză Detaliată
Beneficiul Clinic Net și Echilibrul Risc-Beneficiu
Comparație cu Alte Studii și Terapii
Limitări ale Studiului COMPASS
The definition of major bleeding in the COMPASS trial was based on the ISTH definition, which includes fatal bleeding, symptomatic bleeding into a critical area or organ, bleeding causing a decrease in the hemoglobin level of 2 g or more per deciliter, or bleeding that led to transfusion of 2 or more units of whole blood or red cells.
Concluzii și Recomandări Clinice
În concluzie, studiul COMPASS a demonstrat în mod convingător că, la pacienții cu BAP-ME simptomatică, ratele evenimentelor ischemice sunt deosebit de ridicate, în special la cei cu prezentări ale membrelor cu risc înalt (cum ar fi simptomele Fontaine III sau IV, revascularizarea anterioară sau amputația anterioară), precum și la pacienții cu comorbidități cu risc înalt (precum boala polivasculară, diabetul, insuficiența cardiacă și insuficiența renală). Pentru acești pacienți, tratamentul cu combinația de rivaroxaban și aspirină duce la o scădere mare și clinic importantă a evenimentelor vasculare ischemice.
Deși terapia combinată crește riscul de sângerare majoră, beneficiul clinic net rămâne puternic în favoarea acesteia, fără o creștere semnificativă a sângerărilor fatale sau în organe critice. Acest lucru poziționează combinația rivaroxaban-aspirină ca o opțiune terapeutică de referință, în special pentru pacienții cu BAP-ME simptomatică și/sau comorbidități cu risc ridicat, atâta timp cât riscul de sângerare nu este disproporționat. Este esențial ca medicii să ia în considerare cu atenție această terapie, discutând cu pacienții despre beneficiile și riscurile potențiale, pentru a asigura o gestionare optimă a bolii arteriale periferice.
Tabel Comparativ: Eficacitatea și Siguranța Rivaroxabanului și Aspirinei în Combinație vs. Aspirina Singură la Pacienții cu BAP-ME Simptomatică (30 de luni)
| Rezultat | Combinație Rivaroxaban + Aspirină | Aspirină Singură | Reducerea Absolută a Riscului (evenimente prevenite/1000 pacienți) | HR (95% CrI) |
|---|---|---|---|---|
| MACE | 6.9% | 10.8% | 27 | 0.74 (0.58-0.92) |
| MALE (inclusiv amputație majoră) | 2.5% | 4.7% | 21 | 0.55 (0.35-0.85) |
| MACE sau MALE (inclusiv amputație majoră) | 9.2% | 14.6% | 40 | 0.71 (0.57-0.87) |
| Sângerare Majoră | 4.5% | 2.8% | +17 (evenimente cauzate/1000 pacienți) | 1.69 (1.18-2.40) |
| Sângerare Fatală sau în Organ Critic | 1.2% | 0.8% | +4 (evenimente cauzate/1000 pacienți) | 1.56 (0.78-3.39) |
| Beneficiu Clinic Net | 9.6% | 14.4% | 31 | 0.78 (0.63-0.95) |
Întrebări Frecvente (FAQ)
Ce înseamnă acronimul COMPASS?
COMPASS înseamnă „Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies” (Rezultate Cardiovasculare pentru Persoanele care Utilizează Strategii de Anticoagulare). Este un studiu clinic amplu care a evaluat noi abordări în prevenția evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu ateroscleroză stabilă.
Câți pacienți cu boală arterială periferică (BAP) au fost incluși în studiul COMPASS?
Din totalul de 27.395 de pacienți înrolați în studiul COMPASS, 7.470 de pacienți au avut boală arterială periferică (BAP). Dintre aceștia, 4.129 au avut BAP la nivelul membrelor inferioare (BAP-ME) simptomatică, 1.422 au avut BAP asimptomatică și 1.919 au avut boală carotidă.
Ce este considerată „sângerare majoră” în studiul COMPASS?
În studiul COMPASS, sângerarea majoră a fost definită printr-o modificare a criteriilor ISTH (Societatea Internațională de Tromboză și Hemostază). Aceasta a inclus sângerări fatale, sângerări simptomatice într-un organ critic (cum ar fi intracraniană), sângerări la locul intervenției chirurgicale care necesită reoperație, și, un element distinctiv, orice sângerare care a dus la spitalizare (indiferent dacă a necesitat sau nu ședere peste noapte). Această definiție a fost mai largă decât criteriile ISTH standard, care necesită, de obicei, și o scădere semnificativă a hemoglobinei sau necesitatea transfuziei.
Cine ar trebui să ia în considerare terapia combinată cu rivaroxaban și aspirină?
Conform studiului COMPASS, pacienții cu boală arterială periferică simptomatică la nivelul membrelor inferioare (BAP-ME) cu risc ridicat de evenimente ischemice sunt candidați ideali. Aceasta include pacienții cu istoric de amputație, revascularizare anterioară, simptome severe (clasificarea Fontaine III sau IV) sau cei cu comorbidități precum boala polivasculară, diabetul, insuficiența cardiacă sau insuficiența renală. Decizia trebuie luată în urma unei evaluări medicale atente a balanței risc-beneficiu, în special a riscului individual de sângerare.
Care sunt principalele beneficii ale acestei combinații?
Principalele beneficii includ o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces cardiovascular) și, în mod deosebit, o reducere substanțială a evenimentelor adverse majore la nivelul membrelor, inclusiv a necesității de amputație. De asemenea, s-a observat o reducere a mortalității totale.
Cum se compară COMPASS cu studiul VOYAGER PAD?
Studiul VOYAGER PAD a confirmat rezultatele COMPASS în contextul specific al pacienților cu BAP-ME simptomatică care au suferit recent o revascularizare. Ambele studii au demonstrat eficacitatea combinației rivaroxaban-aspirină în reducerea evenimentelor ischemice și au avut profiluri de sângerare similare, fără o creștere semnificativă a sângerărilor fatale sau intracraniene. VOYAGER PAD întărește dovezile pentru utilizarea acestei combinații la pacienții cu BAP-ME.
Dacă vrei să descoperi și alte articole similare cu COMPASS: O Nouă Eră în Tratamentul BAP-ME, poți vizita categoria Sănătate.